כל אדם אשר מבוטח בפוליסת ביטוח ואירע לו מקרה ביטוחי, זכאי להגיש תביעה לחברת הביטוח לשם תגמולי ביטוח.

לאחר הגשת התביעה לחברת הביטוח, תפנה חברת הביטוח למבוטח על מנת לקבל את מלוא המסמכים הדרושים לה לשם בירור חבותה בהתאם לפוליסה וכן לשם בירור גובה תגמולי הביטוח.

חברת הביטוח נדרשת לשלם את תגמולי הביטוח בתוך 30 ימים מיום קבלת מלוא המסמכים בחברת הביטוח.

 

פעמים רבות, חברת הביטוח כופרת בחבותה לתשלום תגמולי ביטוח בשל אי עמידה בתנאי הפוליסה. במקרה כזה, חברת הביטוח תשלח למבוטחה מכתב דחייה, המפרט את הנימוקים לדחיית התביעה.

 

מסגרת הזמן למשלוח מכתב דחייה נדונה רבות בפסיקה, וכך נכתב ע"י כב' השופטת טולקובסקי בבש"א 163633/08 אלברט אלבז נ' הראל חברה לביטוח בע"מ:

" ...מהי מסגרת הזמן בה על המבטחת לשלוח מכתב דחייה בו יפורטו הנימוקים לדחיית התביעה?

סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: 'החוק'), קובע כי: 'משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו'. החוק אינו קובע מהו אותו פרק זמן בו על המבטחת, להשלים ברור התביעה אך מלשון הוראת סעיף 23 (א) לחוק, הנוקטת בדיבור "מיד", ניתן להסיק כי מדובר במסגרת זמן, קצרה יחסית....

על המבטחת, לפעול לברור התביעה ולפרט את הנימוקים לדחייתה, תוך זמן סביר.... "

 

במכתב הדחייה, על חברת הביטוח לפרט את כל הנימוקים לדחיית התביעה, ואם לא תעשה כן, הרי שלא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוקים נוספים לדחיית התביעה.

 

החובה להעלות את מלוא הנימוקים בהזדמנות הראשונה שלולא כן לא תוכל חברת הביטוח להעלות נימוקים נוספים מעוגן בהנחיות המפקח על עסקי ביטוח מיום 09.12.98:

"מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו... כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר, נימוק נוסף לדחייה אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

 

אולם, על אף הנחיה זו, רשאית חברת הביטוח להעלות נימוקים נוספים, רק כאשר מדובר בעובדות חדשות שנוצרו לאחר מועד מכתב הדחייה או נסיבות אשר במועד משלוח מכתב הדחייה לא יכולה היתה חברת הביטוח לדעת אותם, וזאת בהתאם להנחיה מאוחרת יותר של המפקח על עסקי ביטוח מיום 29.05.02.

 

המשמעות של הנחיות המפקח על הביטוח מבחינה משפטית, היא כי חברת הביטוח לא תוכל להעלות טענות נוספות אף בכתב ההגנה, ובמקרים רבים, ככל שיועלו טענות נוספות, ימחק בית המשפט את הטענות מכתב ההגנה של חברת הביטוח.

 

וכך נקבע בפסיקה (ת.א. 3090/04 חביב אסולין נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ):

"הנחיות המפקחת על הביטוח נובעות מתוך המגמה לאפשר למבוטח 'להתייעץ עם גורמים מקצועיים' ו'לכלכל צעדיו', כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת. מקום בו נימוקי הדחיה שקופים וגלויים מראש, יכול המבוטח להעריך את מידת עמידתם הצפויה בביקורת שיפוטית ולגבש החלטה מושכלת בדבר הגשת התביעה. כך יש לצפות כי יימנע מתביעה, אם חברת הביטוח שטחה בפניו נימוקים מבוססים. הגילוי המוקדם של מלוא נימוקי הדחיה נועד לאפשר דו-שיח עניני ופורה בין המבוטח לחברת הביטוח, באופן שעשוי לחסוך התדיינות שיפוטית. חובת הבירור המלא אמנם מטיל על חברת הביטוח נטל מוגבר, אך יש בה כדי ליצור 'משחק בקלפים פתוחים' כבר בראשית הדרך, ולחסוך הוצאות התדיינות בעתיד".

 

וכך קבע אף בית המשפט המחוזי (בר"ע 2994/04 צירלין נ' הראל חברה לביטוח בע"מ):

"הנחיות המפקחת נועדו למנוע התנהלות שלא בתום לב מצד מבטחת אשר נמנעת מלגלות למבוטח (התובע) את מלוא נימוקיה לדחייה ובהליכי המשפט היא מתגוננת בכל טענת הגנה אפשרית, בין כדי להקשות על התובע להוכיח את תביעתו, על ידי חיובו להוכיח עובדות שנויות במחלוקות ובין בשל העובדה שרק לאחר הגשת התביעה החלה המבטחת לבחון לעומקן את טענותיו.

מצב דברים זה ביקשה המפקחת למנוע ומשהוצאו על ידה הנחיות, על פי הסמכות הנתונה לה, שמטרתן לאזן את יחסי הכוחות בין המבוטח הבודד למבטחת, אין כל הצדקה שבית המשפט יתעלם מהנחיות אלה.

סבורה אני כי חובת תום הלב בביצוע החוזה על פי הוראת סעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג - 1973 היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה".

 

הפניקס ערערה על פסק הדין שניתן בעניין חביב אסולין וברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין חזר בית המשפט וקבע:

"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט."

 

בנוגע לטענות נוספות, אשר בית המשפט יאשר את העלאתן במקרה בו חברת הביטוח לא ידעה ולא יכולה היתה לדעת על הנסיבות בעת משלוח מכתב הדחייה, קבע בית המשפט (רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין):

"... ייתכנו נסיבות  - אם גם חריגות - שיצדיקו  העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זעק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח - התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02, כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".

 

הפסיקה הכירה בטענת מרמה, כפי שראינו לעיל, כטענה שחברת הביטוח יכולה להעלותה במועד מאוחר יותר, ואולם בפסיקה הכירו בטענות נוספות, כגון, טענות בעניין גובה הנזק (במקרה בו חברת הביטוח לא שלחה מכתב דחייה כלל), טענת התיישנות, שכן זו לא היתה רלוונטית במועד משלוח מכתב הדחייה ועוד.