תביעות תאונות עבודה המוגדרות כתאונה שקרתה "תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו של הנפגע אצל מעבידו או מטעמו". מחלות מקצוע הינן רשימת מחלות סגורה המוגדרת בתקנות.

כמות התביעות המוגשות למוסד לביטוח לאומי היא גדולה מאוד, ובשל כך בוחן המל"ל כל תביעה לעומק על מנת להימנע מליתן תגמולים למי שאינו זכאי להם.

ההליך לקבלת הפיצוי במוסד לביטוח לאומי מתחיל בהגשת תביעה על גבי טפסים של המל"ל, אשר יזמן את הנפגע לוועדה רפואית על מנת שתקבע את שיעור נכותו הזמנית ו/או הקבועה. גובה הפיצוי תלוי בשיעור הנכות שתקבע על ידי ועדה רפואית זו.

על קביעתה של הוועדה הרפואית ניתן לערור בתוך 30 ימים לוועדה רפואית עליונה, ועל קביעתה של זו ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה בעניינים משפטיים בלבד.

 

 

הטפסולוגיה של הביטוח הלאומי

 

על מנת להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי יש למלא טופס מתאים בהתאם לסוג התביעה, נכות כללית, תאונת עבודה, השלמת הכנסה, אובדן כושר עבודה ועוד.

 

על מנת למלא את הטפסים, יש להכירם היטב, שכן, ישנם סעיפים רבים בחלקי הטופס אשר מילוי נכון שלהם עלול להיות קריטי בעת הגשת התביעה, לכן דרוש ידע וניסיון במילוי הטפסים, ועל כן חשוב להתייעץ עם עורך דין מנוסה ומקצועי בתחום על מנת למלא את הטפסים בצורה הטובה ביותר.

 

 

תאונת עבודה

 

תאונה שאירעה לעובד במהלך עבודתו ועקב עבודתו, תיחשב כתאונת עבודה. את התביעה לתאונת עבודה יש להגיש בתוך שנה מיום התאונה שאחרת התביעה יכולה להתיישן וקבלת הפיצוי ייפגע. לאחר שהמוסד לביטוח לאומי יכיר בתאונה כתאונת עבודה, ישלם הביטוח הלאומי תשלום המכונה "דמי פגיעה".

 

הסכום שיקבל הנפגע כדמי פגיעה יחושב לפי 75% מההכנסה החייבת בדמי ביטוח. התקופה שבגינה יקבל הנפגע את הסכום הנ"ל תהיה בגין התקופה בה הנפגע לא עבד ולכל היותר בגין 91 ימים. לאחר תקופה זו יגיש הנפגע תביעה לקבלת דמי נכות שתיקבע על ידי ועדה רפואית.

החוק קובע את פרק הזמן הקבוע להגשת ערעור על החלטות המוסד לביטוח לאומי בהתאם לסוג ההחלטה.

 

לשם הכרת התאונה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי יש להגיש תביעה על גבי טופס ייעודי. חשוב לדעת כי ניסוח נסיבות המקרה על גבי הטופס ישפיע רבות על ההחלטה בדבר הכרת התאונה כתאונת עבודה.

לכן, ישנה חשיבות רבה להיוועצות בעורך דין מנוסה בטרם מילוי טופס התביעה.

 

 

מחלות מקצוע

 

מחלות מקצוע יוכרו על ידי המוסד לביטוח לאמוי בהתאם לקריטריונים שנקבעו בחוק. מחלת המקצוע תוכר רק במידה ויוכח על ידי הנפגע כי המחלה נגרמה עקב העבודה. הפסיקה הרחיבה את המושג מחלות מקצוע לכאלה שנכלל בתוכן גם אירועים חוזרים ונשנים שאירעו במסגרת העבודה ושנעשו במשך שעות ארוכות בכל יום ובשלם נגרמה המחלה.

 

סעיף 85 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר מהן מחלות המקצוע שייכנסו לתוספת ויוגדרו כמחלות מקצוע על ידי הביטוח הלאומי. כדי לקבל הכרה של המל"ל כי המחלה היא מחלת מקצוע יש להוכיח קשר בין המחלה לבין מקום העבודה ואופי העבודה.

 

מחלת מקצוע יכולה להיות מוכרת אף לאחר שהעובד סיים את עבודתו במקום העבודה.

 

 

נכות כללית

 

מבוטח יכול להגיש תביעה להכרה בנכות כללית של המוסד לביטוח לאומי. תביעה כזו תוגש לאחר שעברו 90 ימים ממועד אובדן כושר העבודה של המבוטח, או ממועד בו הצטמצם כושרו ב-50% או יותר.

 

את התביעה לקבלת קצבת נכות יש להגיש על ידי טופס ייעודי של המוסד לביטוח לאומי, אליו יש לצרף את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, אישורים ממקום העבדה על גובה השכר, אישורים מרופא תעסוקתי במידה והנפגע עבר בדיקה שכזו ואת כל המסמכים שבכוחם להוכיח כי הנפגע אכן זכאי לקצבת נכות כללית. עובד עצמאי יגיש דוחות שומה המעידים על אובדן כושרו להשתכר. עקרת בית אינה צריכה לצרף אישור כנ"ל.

 

את הגמלה לאחר הגשת התביעה לנכות כללית יכול לקבל מי שהוא נכה או עקרת בית נכה, שפקיד התביעות קבע שאיבד לפחות 50% מכושר השתכרותו, ומי שהוא בעל נכות רפואית משוקללת של 60% לפחות, או 40% לפחות במקרה שאחד הליקויים הוא בעל שיעור נכות של 25% לפחות.

​

​

​