אנשים רבים במדינת ישראל מבוטחים בפוליסת ביטוח בריאות באחת מחברות הביטוח הפועלות בישראל.

פוליסת ביטוח בריאות מספקת מענה למבוטח אשר כתוצאה ממצבו הבריאותי נקלע למצב בו הוא זקוק לעזרה כלכלית אותה הוא יכול לקבל מפוליסת הביטוח שעליה שילם במשך חייו.

 

חברות הביטוח, כידוע, אינן ששות לשלם תגמולי ביטוח ועל כן נוקטות במספר רב של סיבות לדחיית תביעתו של המבוטח. טענות כגון אי גילוי, מצב רפואי קודם, התיישנות, אי התאמה לפוליסה ועוד.

 

דחייתה של חברת הביטוח את תביעתו של המבוטח איננה סוף פסוק.

​

פעמים רבות בעזרת ייעוץ מקצועי על ידי עורך דין ובעזרת חוות דעת רפואית מתאימה ניתן לערער

על קביעת חברת הביטוח ולקבל את הפיצוי בהתאם לפוליסה.

 

כאמור ישנן סיבות רבות לדחיית תביעה על ידי חברת הביטוח, להלן נעמוד על חלק מהסיבות היותר שכיחות:

 

א. מקרה ביטוח:

על מנת לקבל תגמולי ביטוח מחברת הביטוח בהתאם לפוליסה חייב לקרות "אירוע ביטוחי" או "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה. פעמים רבות, חברות הביטוח דוחות את הכיסוי הביטוחי ומסרבות לשלם תגמולי ביטוח למבוטח בטענה כי האירוע שאירע למבוטח איננו "מקרה ביטוח". לעיתים הסיבה שהאירוע איננו "מקרה ביטוח", היא כי לטענת חברת הביטוח האירוע לא אירע כפי שמתאר אותו המבוטח ולעיתים הוא איננו "מקרה ביטוח" וזאת על אף שחברת הביטוח מסכימה כי האירוע אירע כפי שמוסר המבוטח אלא שלטענתה זהו איננו "מקרה".

 

​

ב. טענת התיישנות:

תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח היא בת שלוש שנים. אנשים רבים טועים לחשוב כי תקופת ההתיישנות היא 7 שנים כמו כל תביעה אחרת ואין הדבר כך. לכן, חשוב להיות ערים לכך שבתביעות ביטוח ישנה תקופת התיישנות קצרה יותר. כנגד טענה זו לא ניתן כמעט להתווכח מול חברת הביטוח, אלא במקרים מסויימים בהם ניתן להוכיח כי מועד קרות האירוע הביטוחי היה לפני פחות משלוש שנים, זאת במקרים בהם לא מדובר באירוע חד פעמי אלא באירוע מתמשך, כגון מצב סיעודי וכו'. חשוב לדעת כי תקופת ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת תביעה לבית המשפט, ועל כן פעמים רבות, חברות הביטוח מנסות "למשוך" את המבוטח, לבקש מסמכים נוספים, להתעכב במתן תשובות ועוד עד שתעבור תקופת ההתיישנות ואז תידחה התביעה בשל כך. לכן, חשוב להיות ערים לזמנים ובמקרה שהעניין מול חברת הביטוח מתמשך, לגשת לעורך דין על מנת שתוגש תביעה בהקדם ותעצור את מירוץ ההתיישנות.

​

​

ג. תנאי זכאות:

על מנת שמבוטח יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה אותה רכב עליו לעמוד במספר תנאים אשר יזכו אותו בקבלת התגמולים האמורים. כגון, תקופת אכשרה, מקרה ביטוח ועוד. במקרים רבים, עמידה בתנאי הזכאות איננה דבר ודאי הניתן למדידה ועל כן ניתן להביא מומחה מטעם התובע אשר יכול להעיד כי התובע אכן עומד בתנאי הזכאות. לצורך הדוגמא ניקח מקרה בו חברת הביטוח דוחה תביעה של מבוטח סיעודי שכן איננו עומד בתנאי הזכאות. כדי לעמוד בתנאי הזכאות בתביעות סיעודיות על התובע להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע שתיים או שלוש פעולות מתוך 6 פעולות מוגדרות וקובעות אשר הינן פעולות בסיסיות בחיי היומיום. במקרה זה יכולה חברת הביטוח לטעון כי המבוטח מסוגל לבצען ואילו מומחה מטעם התובע יטען כי התובע איננו מסוגל לבצען ועל כן על תביעתו להתקבל.

 

​

ד. אי גילוי:

כאשר מבוטח עורך פוליסת ביטוח בריאות (ולמעשה כמעט כל ביטוח) עליו להשיב לשאלון של חברת הביטוח בדבר מצב רפואי קודם ומחלות קיימות. במקרים רבים, דוחות חברות הביטוח את תביעת המבוטח בטענה כי למבוטח היה מצב רפואי קודם אשר הוא לא גילה לה עליו בעת עריכת הפוליסה ועל כן אין היא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח. פעמים רבות, ניתן להוכיח כי המצב הרפואי לא היה קודם לעריכת הפוליסה ואם הוא אכן היה, הרי שהמבוטח לא ידע ולא היה עליו לדעת כי המצב הרפואי קיים אצלו ועל כן הוא לא הסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי בזמן עריכת הפוליסה.

 

 

ה. חריגים לפוליסה:

פוליסות רבות מחריגות מצבים מסויימים שנגרמים למבוטח. חשוב מאוד בעת עריכת הפוליסה ובחירת הפוליסה המתאימה למבוטח לוודא מהם החריגים לפוליסה וזאת על מנת שלא להיות מופתע כאשר יקרה אירוע ביטוחי המוגדר כחריג.

חשוב לדעת כי חוק חוזה הביטוח מגדיר באופן מאוד מדוייק כיצד על החריגים בפוליסה להיות (מובלטים, עם כותרת וכו') על מנת שהמבוטח יהיה מודע לחריגים. בתי המשפט קבעו כי חברת ביטוח המסירה כיסוי בשל טענה כי האירוע הביטוחי נופל תחת החריגים לפוליסה עליה להוכיח כי הפוליסה עמדה בתנאי החוק באשר להבלטת החריג וכי הובאו לידיעת המבוטח החריגים לפוליסה. כמובן, שהשאלה האם האירוע הביטוחי הוא אכן חריג לפוליסה היא השאלה הראשונה שיש לשאול, וחברות ביטוח דוחות כיסוי ביטוחי בטענה כי מדובר בחריג על אף שאין הדבר ברור כל כך, ובתי המשפט קבעו כי כאשר מדובר במקרה עמום הרי שיש לפרש את הפוליסה כנגד מנסחה- קרי, חברת הביטוח, ועל כן יינתן כיסוי ביטוחי במקרים אלו.

 

 

ו. אי תשלום

סיבה נוספת לדחיית כיסוי ביטוח על ידי חברת הביטוח, היא כי המבוטח לא שילם את הפרמיה בהתאם לפוליסה. על פניו זוהי טענה מוצדקת, שכן, אם נניח כי המבוטח אכן לא שילם את הפרמיה, כיצד  הוא מעוניין לקבל תגמולי ביטוח. ואולם, לעיתים רבות אי התשלום נובע כתוצאה ממקרה לא צפוי, כגון מבוטח שנגנב לו הארנק וביטל את כרטיס האשראי. בעקבות ביטול כרטיס האשראי חברת הביטוח לא הצליחה לגבות את הפרמיה. במקרה כזה, ראשית, והחשוב ביותר, על חברת הביטוח בתהאם לחוק חוזה הביטוח לשלוח למבוטח הודעה המעדכנת אותו כי הוא איננו משלם את הפרמיה ועליו להסדיר את העניין בתוך 15 ימים ולאחר 15 ימים לשלוח הודעה שניה המבשרת למבוטח כי אם העניין לא יוסדר הפוליסה תתבטל כעבור 21 ימים. ושנית, הבנק וחברת האשראי צריכים להעביר את הנתונים החדשים של הכרטיס החדש לספקים שלהם יש את הנתונים הישנים על מנת שאלו יעדכנו אצלם את הנתונים. מהאמור לעיל נובע כי גם כאשר המבוטח לא שילם את הפרמיה מסיבות שאינן תלויות בו, פעמים רבות יקבל בית המשפט את טענתו בדבר אי ידיעתו כי הפרמיה לא שולמה ויורה לחברת הביטוח לשלם לו את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה שרכש.

 

לסיכום, ניתן לראות כי ידן של חברות הביטוח קלה על ההדק בהסרת כיסוי ביטוחי וסירוב לשלם תגמולי ביטוח, ועל כן, חשוב להתייעץ עם עורך דין מקצועי ומנוסה המכיר את נבכי הפוליסות השונות והוראות החוק על מנת שיוכל לבחון האם חברת הביטוח הסירה כיסוי מסיבה מוצדקת או שמא היא מנסה את מזלה ואז ניתן יהיה להביא את המקרה בפני בית המשפט על מנת שזה ייתן דעתו ויורה לחברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למבוטח.

​