החוק העיקרי הדן ביחסים בין המבטח למבוטח הוא חוק חוזה הביטוח, , התשמ"א-1981, אשר קובע בסעיף 1 לחוק:

"חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב".

 

סעיף זה מסכם בעצם את כל התורה כולה על רגל אחת. המבוטח צריך לשלם לחברת הביטוח דמי ביטוח (פרמיה), ותמורת זה, אם יקרה מקרה ביטוח, תשלם חברת הביטוח למבוטח תגמולי ביטוח.

מטרתו של חוק חוזה הביטוח הוא הגנה על המבוטח מסיכונים העלולים להתרחש כאשר יקרה מקרה הביטוח.

 

אחד המונחים בסעיף זה הוא "מקרה ביטוח", שאלות רבות נסובות סביב השאלה מהו מקרה ביטוח. ניתן לומר כי המבחן לקיומו של מקרה ביטוח, הנו מבחן אובייקטיבי ולא מבחן סובייקטיבי, האם המבוטח חושב כי נגרם לו אירוע ביטוחי.

​

מהו מקרה ביטוח?

​

מקרה ביטוח, הוא אירוע ספציפי המכוסה בפוליסת הביטוח, שבשבילו רכש המבוטח את הפוליסה, על מנת שאם יקרה מקרה הביטוח, הוא יקבל תגמולי ביטוח מחברת הביטוח.

​

חוק חוזה הביטוח מגדיר מס' מקרים עיקריים כ"מקרה ביטוח":

מוות- בביטוח חיים, מותו של המבוטח הוא מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח.

תאונה- בביטוחים הרלוונטיים המכסים תאונות, כאשר מתרחשת תאונה למבוטח.

מחלה- כאשר המבוטח חולה במחלה המנויה בפוליסה.

רכוש- כאשר נגרם נזק לרכוש המבוטח, נזק ממשי ונזק רעיוני (כגון ירידת ערך).

אחריות- כאשר המבוטח חב לצד שלישי חוב כספי.

 

​

חובת ההוכחה כי אירע מקרה ביטוח

 

מבוטח המגיש תביעה לחברת הביטוח בטענה כי אירע לו מקרה ביטוחי ועל כן הוא דרוש כי חברת הביטוח תשלם לו תגמולי ביטוח, צריך להוכיח כי אכן אירע מקרה ביטוחי.

על המבוטח להוכיח כי האירוע שהתרחש הנו סיכון המכוסה בפוליסה, כי הנזק שנגרם לו מכוסה בפוליסה, כי הנזק נגרם בשל הסיכון שאירע, וכי הסיכון אירע במהלך תקופת הביטוח.

​

לשם פישוט הדברים ניקח דוגמא מביטוח מקיף לרכב פרטי ונבחן את היסודות שלעיל בהתאם לדוגמא:

 

כי האירוע שהתרחש הנו סיכון המכוסה בפוליסה- אם מדובר בתאונת דרכים, ברור כי הסיכון מכוסה בפוליסה ואולם אם האירוע שגרם נזק לרכב הוא אירוע טרור הרי שהוא אינו מכוסה בפוליסה על אף שהרכב ניזוק (אירועי טרור מוחרגים בפוליסת ביטוח מקיף לרכב).

​

כי הנזק שנגרם לו מכוסה בפוליסה- אם מדובר בפגיעה במכסה המנוע ברור כי הנזק מכוסה בפוליסה, ואולם אם כתוצאה מהתאונה, המבוטח איחר לפגישת עסקים וכתוצאה מכך הפסיק עסקה של 100,000 ₪, הוא לא יכול להיפרע מהפוליסה בשל הנזק הזה (נזקים עקיפים מוחרגים בפוליסת ביטוח מקיף לרכב). בהערת אגב יצוין, כי אם התאונה לא אירעה באשמתו הוא יכול להגיש תביעת נזיקין כנגד הצד השלישי בגין הנזק של הפסק העסקה.

 

כי הנזק נגרם בשל הסיכון שאירע- צריך להוכיח קשר סיבתי בין האירוע לנזק. אם כתוצאה מהתאונה מכסה המנוע ניזוק אז הנזק הזה מכוסה, אבל אם כתוצאה מהתאונה אירע נזק שאינו קשור בקשר ישיר עם התאונה לא ניתן יהיה לקבל תגמולים מחברת הביטוח בגין נזק זה.

 

כי הסיכון אירע במהלך תקופת הביטוח- כמובן, יש להוכיח כי האירוע הביטוחי אירע במהלך תקופת הביטוח. רלוונטי יותר בביטוחי מחלות ונכות, להוכיח כי המבוטח לא היה חולה במחלה שהתגלתה טרם תחילת תקופת הביטוח.

 

חשוב לציין, כי כאשר יש ספק באשר לאופן בו יש לפרש מושג או מונח הקיים בפוליסת הביטוח, יש לפרשו כנגד המנסח- כלומר, כנגד חברת הביטוח. כאשר ניתן לפרש בשתי דרכים עניין מסויים בפוליסה, תפורש הפוליסה לטובת המבוטח.

 

אם כך, ראינו כי על המבוטח להניח את היסודות להוכיח כי אכן אירע מקרה ביטוחי. כאשר מתרחש אירוע ביטוחי על המבוטח להוגיע על כך מיידית לחברת הביטוח.

 

סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח קובע כי יש להודיע למבטח מייד לאחר היוודע דבר קרות האירוע הביטוחי. הודעה זו תכליתה לאפשר לחברת הביטוח לברר את חבותה בהקדם האפשרי וכל עוד יש באפשרותה לבחון את העניין במועד הקרוב ביותר לאירוע, וכן, לאפשר לחברת הביטוח להקטין נזקיה ככל שניתן, ואת זאת ניתן לעשות בסמיכות קרובה למועד האירוע.

 

 

סוגי ביטוח

​

תחום הביטוח כולל ענפי ביטוח רבים. כיום, ישנם ביטוחים לכל סוגי הסיכונים הקיימים. להלן נפרט על קצה המזלג את סוגי הביטוחים השכיחים:

 

ביטוח חיים

פוליסת ביטוח חיים מקנה לשאריו של אדם תגמולי ביטוח בעת פטירתו. סיבת הפטירה איננה רלוונטית בפוליסה זו. פעמים רבות הפוליסה נרכשת במסגרת העבודה, ביטוח מנהלים, או במסגרת ביטוח המשכנתא שעת רכישת דירה, ולעיתים במסגרת רכישה נפרדת אותה רכש הנפטר. גובה התגמולים הינו בהתאם לנקוב בפוליסה.

 

ביטוח מחלות קשות

פוליסה זו מקנה למבוטח תגמולי ביטוח במידה והמבוטח חלה באחת המחלות המנויות ברשימת הפוליסה. גובה התגמולים הוא בהתאם לנקוב בפוליסה.

 

ביטוח נכות

פוליסה זו מקנה למבוטח תגמולי ביטוח במידה ונקבע על ידי מומחה רפואי מטעם חברת הביטוח כי למבוטח קיימת נכות רפואית או תפקודית (בהתאם לפוליסה). ניתן לערער על קביעת המומחה מטעם חברת הביטוח על ידי מומחה נגדי.

 

ביטוח תאונות אישיות

פוליסה זו מקנה למבוטח או לשאריו, במקרה של פטירת המבוטח, תגמולי ביטוח חד פעמיים במקרה של פטירה, תאונה, נכות מתאונה ועוד.

 

ביטוח אובדן כושר עבודה

פוליסה זו מקנה למבוטח תגמולי ביטוח חודשיים, כאשר המבוטח איבד את יכולתו להשתכר בצורה מלאה או חלקית, כתוצאה מתאונה או מחלה. מטרת הפוליסה היא להחליף את המשכורת אותה היה מקבל המבוטח לולא התאונה או המחלה.

 

ביטוח סיעודי

פוליסה זו מקנה למבוטח אשר הוגדר כסיעודי תגמולי ביטוח. על מנת שהמבוטח יוגדר כסיעודי עליו לעמוד במספר תנאים הקבועים בפוליסה.

 

ביטוח דירה/מבנה

פוליסה זו מקנה למבוטח או לצד שלישי תגמולי ביטוח כאשר קורה אירוע ביטוחי כגון פריצה, גניבה, שריפה, הצפה ועוד, וכן כאשר צד שלישי ניזוק בגופו כתוצאה ממפגע בדירה המבוטחת. פוליסה זו יכולה לבטח רק את המבנה, רק את התכולה או רק צד שלישי בנזקי גוף או את שלושתם גם יחד. פעמים רבות הפוליסה נרכשת במסגרת ביטוח המשכנתא, שכן הבנק מחייב זאת לשם הגנה על הדירה אותה רכש הלווה. חשוב לדעת כי פוליסה הנרכשת במסגרת המשכנתא היא פוליסה צרה אשר איננה מבטחת לרוב את התכולה ואת נזקי צד שלישי, ועל כן חשוב מאוד להרחיב את הפוליסה כך שתכלול גם כיסויים אלו.

 

ביטוח עסק

פוליסה זו בדומה לפוליסת ביטוח מבנה ודירה מכסה נזקי רכוש למבנה ולתכולה וכן נזקי גוף לצד שלישי. לרוב, הסיכונים בעסק גדולים מהסיכונים בדירה (יש יותר מבקרים, יותר אירועים ביטוחיים וכו') ועל כן, חברת הביטוח תשלח סוקר שיבחן את העסק וייתן הערכה לצורך קביעת עלות הפוליסה.

הפוליסה מבטחת גם את המלאי העסקי של העסק במקרה של פריצה וגניבת המלאי או כאשר המלאי ניזוק כתוצאה משריפה או הצפה.

 

ביטוח תאונות תלמידים

כל הילדים במדינת ישראל הזכאים לחינוך חובה (מגיל 3), מבוטחים בפוליסת ביטוח תלמידים. הפוליסה מבטחת את ילדי ישראל בכל שעות היממה, בכל מקום בעולם. כלומר, תגמולי ביטוח יתקבלו גם אם התאונה התרחשה מחוץ לבית הספר ואף בחו"ל וגם אם התאונה התרחשה לא בשעות הלימודים ואף בחופשה. חשוב לדעת כי הפוליסה מחריגה אירועים מסויימים (כגון תאונות דרכים, אירועי טרור ועוד). כמו כן, חשוב לדעת כי זוהי פוליסה מצומצמת מאוד המעניקה פיצוי בגין החסרת ימי לימודים בשל אשפוז, ופיצוי בשל נכות.

 

ביטוח אחריות מקצועית

פוליסה זו מקנה למבוטחים בה, עורכי דין, רואה חשבון, קבלנים, יועצי בנייה, פקחי בנייה ועוד אנשי מקצוע אשר בשל מקצועם הם יכולים להתרשל ולגרום לנזק לצד שלישי. במידה והתרשלו במסגרת עבודתם, תכסה הפוליסה את נזקי צד שלישי שייגרמו ותשלם לצד השלישי תגמולי ביטוח.

חשוב לדעת כי פוליסת ביטוח זו היא בהתאם לסיכון שיירכש על ידי המבוטח, ועל כן יש לעדכנה בהתאם לפרויקט עליו עובד איש המקצוע, שכן, הסיכון אותו לוקחת חברת הביטוח לקבלן הבונה בית פרטי אינו דומה לסיכון אותו היא לוקחת כאשר הוא בונה בניין בן 20 קומות.

 

פוליסת סחורה בהעברה

פוליסה זו מקנה ביטוח לסחורה בעת הובלתה, שכן, סחורה זו איננה מבוטחת בפוליסת הביטוח המקיף של הרכב. חשוב לוודא כי הפוליסה איננה מחריגה העמסה ופריקה מהמשאית המובילה. עוד חשוב לדעת כי בעלי עסקים רבים חושבים כי פוליסת הביטוח שרכשו לעסק מבטחת את הסחורה, אך הדבר אינו נכון, שכן, כאשר הסחורה יצאה את המפעל או את מקום העסק היא כבר איננה מבוטחת בפוליסת העסק.

​

​

​

​